Volltextveröffentlichungen (10)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• Justiz Schleswig-Holstein

  § 2 Abs 2 S 1 SGB 5, § 2 Abs 2 S 3 SGB 5, § 12 Abs 1 SGB 5, § 12 Abs 2 SGB 5, § 13 Abs 3 S 1 Alt 2 SGB 5
  Krankenversicherung - Hörgeräteversorgung - Kostenerstattung für die den Festbetrag übersteigenden Kosten - Fingierung des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs - Beratungsfehler des Hörgeräteakustikers

 
• REHADAT Informationssystem (Volltext/Leitsatz/Kurzinformation)

  Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten einer Hörgeräteversorgung - Beratungsfehler des Leistungserbringers über den einzuhaltenden Beschaffungsweg der Krankenkasse

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)
• ra.de
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  Versorgung mit Hörgeräten als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung; Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der Hörgeräteversorgung; Nichteinhaltung des Beschaffungswegs nach Beratungsfehler des Hörgeräteakustikers

• rechtsportal.de

  Versorgung mit Hörgeräten als Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung; Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der Hörgeräteversorgung; Nichteinhaltung des Beschaffungswegs nach Beratungsfehler des Hörgeräteakustikers

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Papierfundstellen

• NZS 2014, 621

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R

  Krankenkasse darf Hörgeschädigte nicht auf Versorgung mit unzureichenden …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 15.05.2014 - L 5 KR 39/12

  Insoweit hat sich der Kläger auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - bezogen.

  Er setzt daher voraus, dass die selbstbeschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (ständige Rechtsprechung, vgl. z. B. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, veröffentlicht in juris).

  Hieran fehlt es, wenn diese vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009, a. a. O. m. w. N.).

  Dabei verkennt die Beklagte jedoch, dass unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, veröffentlicht in juris -, der sich der erkennende Senat uneingeschränkt anschließt, auch GKV-Versicherte Anspruch auf die Hörgeräteversorgung haben, die eine nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt, soweit dies im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet.

• BSG, 24.01.2013 - B 3 KR 5/12 R

  Krankenversicherung - Leistungsantrag zur Hilfsmittelversorgung (hier: technisch …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 15.05.2014 - L 5 KR 39/12

  Seine Rechtsauffassung werde zudem durch das Urteil des Bundessozialgerichts vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - bestätigt, nach der sich die Krankenkasse nicht darauf berufen könne, dass bei ihr kein Antrag gestellt worden sei, wenn sie sich der Pflicht zur Antragsentgegennahme durch Outsourcing der Hilfsmittelversorgung entziehe.

  Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend und erwidert, die Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - finde hier keine Anwendung, da ausweislich der Einlassung des Zeugen B... die HNO-Klinik des UKSH im Januar 2007 lediglich telefonisch an den Hörgeräteakustiker herangetreten sei mit der Bitte, die vorhandene "Altversorgung" entsprechend der eingetretenen Hörverschlechterung neu einzustellen.

  Wenn der Leistungserbringer in diesem Fall seinen sich aus dem mit der Beklagten abgeschlossenen Vertrag ergebenden Pflichten nicht nachkommt, kann die Beklagte dem Leistungserbringer gegenüber vorgehen, sie kann sich jedoch nicht dem Versicherten gegenüber darauf berufen, es sei bei ihr kein Antrag gestellt worden (vgl. BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15. November 2013 - L 4 KR 85/12 -, beide veröffentlicht in juris).

• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 15.05.2014 - L 5 KR 39/12

  Die Vorschrift regelt - insoweit auch abschließend (BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr. 11) - die Kostenerstattung bei Selbstbeschaffung unaufschiebbarer Leistungen (Eil- und Notfälle) sowie im Falle rechtswidriger Leistungsablehnung, trifft aber keine Regelung für den Fall, dass eine gebotene, aber unterbliebene oder eine unzutreffende Beratung Ursache für eine kostenauslösende andersartige Leistungsbeschaffung durch den Versicherten ist.

  Ansonsten steht weiterhin, trotz der Regelung des § 13 Abs. 3 SGB V, der sozialrechtliche Herstellungsanspruch offen (so auch Höfler in Kassler Komm, sozialversicherungsrecht, Stand: August 2001, § 13 SGB V Rdnr 6, 8, 11; Abgrenzung zu BSGE 79, 125 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 11).

 
• BSG, 02.11.2007 - B 1 KR 14/07 R

  Krankenversicherung - kein Raum für sozialrechtlichen Herstellungsanspruch neben …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 15.05.2014 - L 5 KR 39/12

  Der in § 13 Abs. 3 SGB V geregelte Anspruch auf Kostenerstattung stellt sich in Fällen, in denen der Beratungsfehler nicht zugleich mit der Leistungsablehnung verbunden, aber kausal dafür ist, dass der Beschaffungsweg nicht eingehalten wird, nicht als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Krankenversicherungsrecht dar (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2001 - B 3 KR 27/01 R - abweichend BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R -).

  Der entgegenstehenden Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R - vermag der erkennende Senat nicht zu folgen.

• BSG, 30.10.2001 - B 3 KR 27/01 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Behandlungspflege - Pflegeheim - …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 15.05.2014 - L 5 KR 39/12

  Der in § 13 Abs. 3 SGB V geregelte Anspruch auf Kostenerstattung stellt sich in Fällen, in denen der Beratungsfehler nicht zugleich mit der Leistungsablehnung verbunden, aber kausal dafür ist, dass der Beschaffungsweg nicht eingehalten wird, nicht als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Krankenversicherungsrecht dar (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2001 - B 3 KR 27/01 R - abweichend BSG, Urteil vom 2. November 2007 - B 1 KR 14/07 R -).

  Der in § 13 Abs. 3 SGB V geregelte Anspruch auf Kostenerstattung stellt sich insbesondere bei Fallgestaltungen der vorliegenden Art nicht als abschließende gesetzliche Regelung der auf dem Herstellungsgedanken beruhenden Kostenerstattungsansprüche im Krankenversicherungsrecht dar (vgl. BSG, Urteil vom 30. Oktober 2001 - B 3 KR 27/01 R -, veröffentlicht in juris).

• BSG, 20.10.1972 - 3 RK 93/71

  Ersatz der vollen Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 15.05.2014 - L 5 KR 39/12

  Dies war grundsätzlich der Fall, wenn eine Kasse sich zu Unrecht geweigert hatte, die begehrte Sachleistung zu erbringen (BSGE 35, 10, 14) oder wenn sie den Versicherten nicht so aufgeklärt und beraten hatte, dass er mit einem sachgerechten Verhalten die angemessene Sachleistung ausgelöst hat (…BSG SozR 2200 § 182 Nr. 57).
• BSG, 13.05.1982 - 8 RK 34/81

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 15.05.2014 - L 5 KR 39/12

  Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung galt bis zum 31. Dezember 1988, also in der Zeit vor dem Inkrafttreten des SGB V, nach gefestigter Rechtsprechung der Grundsatz, dass die prinzipiell nur zu Sachleistungen verpflichteten Krankenkassen den Versicherten Aufwendungen zu erstatten haben, wenn dies ausdrücklich krankenversicherungsrechtlich so geregelt war (vgl. § 185 Abs. 3 RVO: Selbstbeschaffte Krankenpflegeperson; § 185b Abs. 2 RVO: Selbstbeschaffte Ersatzkraft; § 368d Abs. 1 Satz 2 RVO: Notfallbehandlung) oder wenn die Kassen nach den durch § 131 Abs. 1 Satz 1 SGG anerkannten Grundsätzen zur Beseitigung eines rechtswidrigen Zustandes oder zur Herstellung eines rechtmäßigen Zustands verpflichtet waren (BSGE 53, 273 = SozR 2200 § 182 Nr. 82 m. w. N.;… BSG SozR 2200 § 182 Nr. 86).
• SG Oldenburg, 04.07.2012 - S 81 R 84/11

  Kostenerstattung für bereits beschaffte Hörgeräte i.R.d. gesetzlichen …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 15.05.2014 - L 5 KR 39/12

  Insoweit stützt sich der Kläger auf die Rechtsprechung des Sozialgerichts Oldenburg im Urteil vom 4. Juli 2012 - S 81 R 84/11 -.
• BSG, 06.09.2007 - B 3 KR 20/06 R

  Krankenversicherung - Leistungspflicht für Sehhilfen volljähriger Versicherter - …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 15.05.2014 - L 5 KR 39/12

  Der Anspruch eines Versicherten auf Krankenbehandlung umfasst u. a. die Versorgung mit Hilfsmitteln (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB V), und zwar nach Maßgabe des § 33 SGB V. Dieser Anspruch ist von der Krankenkasse grundsätzlich in Form einer Sachleistung (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) zu erbringen, wobei sie ihre Leistungspflicht gemäß § 12 Abs. 2 SGB V mit dem Festbetrag erfüllt, wenn für die Leistung ein Festbetrag festgesetzt ist (BSG, Urteil vom 6. September 2007 - B 3 KR 20/06 R -, veröffentlicht in juris).
• LSG Baden-Württemberg, 15.11.2013 - L 4 KR 85/12

  Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Kostenerstattung - technisch …

  Auszug aus LSG Schleswig-Holstein, 15.05.2014 - L 5 KR 39/12

  Wenn der Leistungserbringer in diesem Fall seinen sich aus dem mit der Beklagten abgeschlossenen Vertrag ergebenden Pflichten nicht nachkommt, kann die Beklagte dem Leistungserbringer gegenüber vorgehen, sie kann sich jedoch nicht dem Versicherten gegenüber darauf berufen, es sei bei ihr kein Antrag gestellt worden (vgl. BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 15. November 2013 - L 4 KR 85/12 -, beide veröffentlicht in juris).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.11.2014 - L 4 KR 396/14

  Übernahme der Kosten für ein bereits angeschafftes Hörgerät - Einstweiliger …

  Der gegenteiligen Ansicht des Landessozialgerichts (LSG) Schleswig-Holstein im Urteil vom 15. Mai 2014, Az.: L 5 KR 39/12, ebenfalls abgedruckt in juris, könne nicht gefolgt werden.

  Allerdings hat das SG zur ausnahmsweisen Einhaltung des Beschaffungsweges bei Beratungsfehlern des Hörgeräteakustikers darüber hinaus zutreffend auf das Urteil des LSG Schleswig-Holstein vom 15. Mai 2014, Az.: L 5 KR 39/12 (abgedruckt in NZS 2014, 621) hingewiesen.

  Das LSG Schleswig-Holstein hat in seiner Entscheidung vom 15. Mai 2014 (a.a.O.) ausgeführt, dass die erforderliche Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs fingiert werden kann, wenn sich die Krankenkasse durch sog. Verträge zur Komplettversorgung ihrer Pflicht zur leistungsrechtlichen Verantwortung nahezu vollständig entzieht und die Beratung über das Erfordernis der Einhaltung des Beschaffungsweges dem Hörgeräteakustiker überlässt.

  In Anbetracht der Rechtsprechung des LSG Schleswig-Holstein im Urteil vom 15. Mai 2014 (a.a.O.) vermag sich der Senat bei der im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes gebotenen summarischen Prüfung nicht abschließend darauf festzulegen, dass dem hiesigen Antragsteller der Rechtsprechung des LSG Schleswig-Holstein folgend ein Kostenerstattungsanspruch im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches eindeutig zusteht, sofern das Vorliegen eines Beratungsfehlers der Firma F. im Tatsächlichen festgestellt werden kann.

• LSG Schleswig-Holstein, 16.12.2016 - L 3 AL 35/13

  Anspruch des Gehörgeschädigten auf Versorgung mit einem Hörgerät außerhalb der …

  Diese "Beratung" des Klägers seitens des Leistungserbringers muss sich die Beigeladene nach den oben dargestellten Maßstäben zurechnen lassen (vgl. auch LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 15. Mai 2014 - L 5 KR 39/12 -, Rn. 31).

  Da die Beigeladene vorliegend ihre Leistungspflicht nach dem Leistungsrecht des SGB V zu Unrecht auf den Festbetrag begrenzt hat, ihren gesteigerten Obhuts- und Informationspflichten bei anpassungsbedürftigen Hilfsmitteln nicht nachgekommen ist (vgl. BSG…, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -, Rn. 36; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 19. April 2016 - L 13 R 5102/13 -, Rn. 70, juris) und die Erfüllung des gegebenen Leistungsanspruchs noch im Berufungsverfahren mit Schriftsatz vom 11. September 2013 rechtswidrig abgelehnt hat, steht dem Kläger gegenüber der Beigeladenen ein Kostenerstattungsanspruch zu (in diesem Sinne auch BSG…, Urteil vom 30. Oktober 2001 - B 3 KR 27/01 R -, Rn. 27; LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 15. Mai 2014 - L 5 KR 39/12 -, Rn. 31, juris ).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.04.2015 - L 4 KR 114/12
  Denn das LSG Schleswig-Holstein hat bereits in seiner Entscheidung vom 15. Mai 2014, Az.: L 5 KR 39/12, ausgeführt, dass die erforderliche Kausalität zwischen Leistungsablehnung und Kostenbelastung nach den Grundsätzen des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs fingiert werden kann, wenn sich die Krankenkasse durch sog. Verträge zur Komplettversorgung ihrer Pflicht zur leistungsrechtlichen Verantwortung nahezu vollständig entzieht und die Beratung über das Erfordernis der Einhaltung des Beschaffungsweges dem Hörgeräte-Akustiker überlässt.

  Zur Vermeidung von Wiederholungen verweist der Senat auf die Entscheidungsgründe des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts im Urteil vom 15. Mai 2014, Az.: L 5 KR 39/12 (…abgedruckt in NZS 2014, S. 221).

 
• SG Halle, 21.02.2018 - S 25 KR 209/14

  Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs des Versicherten für eine …

  Ob im vorliegenden Falle - wie von der Klägerin geltend gemacht - tatsächlich von einer unzureichenden Versorgungsmöglichkeit mit Festbetragsgeräten ausgegangen werden kann (zur Frage Unaufklärbarkeit einer ausreichenden Versorgung durch Festbetragsgeräte: LSG BW, Urteil vom 21.6.2016 - L 11 KR 2013/15, juris Rn 43 f und Urteil vom 19.4.2016 - L 13 R 5102/13, juris [kein Nachweis einer vergleichenden Anpassung von Festbetragsgeräten durch Hörgeräteakustiker]; Hessisches LSG, Urteil vom 24.7.2014 - L 8 KR 353/11, juris Rn 48 ff [Unaufklärbarkeit ausreichender Versorgung]; LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 15.5.2014 - L 5 KR 39/12, juris Rn 37 [Beweislastumkehr zu Lasten der KK, wenn Messergebnisse der ausprobierten Festbetragsgeräte nicht gespeichert wurden], LSG Thüringen, Urteil vom 25.3.2014 - L 6 KR 1802/11 juris Rn 22 [ohne Vorliegen von Besonderheiten bzgl des Hörvermögens, die einer Versorgung mit Festbetragsgeräten entgegenstehen, kein Anspruch auf höherwertige Versorgung, selbst wenn keine Anpassung von Festbetragsgeräten erfolgt ist]), bedarf jedoch keiner abschließenden Beurteilung, da ihr ein Kostenerstattungsanspruch aus anderen Gründen nicht zusteht.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.04.2016 - L 4 KR 319/13
  Die zahlreich insbesondere zum BIHA-Vertrag ergangene Rspg., auch des BSG, erging folgerichtig nicht zu § 17 SGB IX, sondern zu § 13 Abs. 3 SGB V (BSG, Urt v 24.1.2013, B 3 KR 5/12 R ; BSG, Urt v 30.10.2014, B 5 R 8/14 R; Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 24. Juli 2014 - L 8 KR 352/11 -, juris; Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 15. Mai 2014 - L 5 KR 39/12 -, juris; Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 15. November 2013 - L 4 KR 85/12 -, juris; Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 27. November 2012 - L 13 R 661/10 -, juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 17.12.2014 - L 4 KR 109/12
  Dabei kann der Senat vorliegend offen lassen, ob er sich der Rechtsauffassung des LSG Schleswig-Holstein anschließt (LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 15. Mai 2014, L 5 KR 39/12), das im dortigen Fall den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch auch in Fällen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V angewendet hat, wenn der Akustiker seine vertraglichen Pflichten verletzt hat, die der Krankenkasse zuzurechnen waren.